重疾險的疾病定義將修訂 首次引入輕度疾病定義

    本報記者 冷翠華

    6月1日，中國保險行業協會和中國醫師協會就《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（公開征求意見稿）》公開征求意見。據介紹，兩協會對2007年發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》進行了修訂，并于2020年3月底在保險行業內征求了意見，吸收采納了部分合理意見建議，形成《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（公開征求意見稿）》。

    修訂后的疾病定義較以前主要有三方面變化：一是優化疾病分類，建立起重大疾病分級體系；二是增加病種數量，適度擴展保障范圍；三是擴展疾病定義范圍，優化定義內涵。對消費者來講，修訂后的重疾定義保障范圍進一步擴展，賠付條件更為清晰合理，引用標準更加客觀權威，描述更加規范統一。

    具體看，本次重疾定義修訂的成果包括：第一，優化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業標準，規范市場行為。二是增加病種數量，適度擴展保障范圍?；谥卮蠹膊≡u估模型，量化評估重大程度，并結合定義規范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。三是擴展疾病定義范圍，優化定義內涵。根據最新醫學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術4種疾病的保障范圍，完善優化了嚴重慢性腎功能衰竭等疾病定義。

    對于消費者來說，修訂之后的版本主要有幾方面變化。一是保障范圍進一步擴展。在原有重疾定義范圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾??；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍。二是賠付條件更為合理。根據最新醫學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施切開心臟”，切實提升了消費者的保障權益。三是引用標準更加客觀權威。盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明；如對惡性腫瘤分級，現行規范僅參考了世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規范，最大限度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義。四是描述更加規范統一。如在人體損傷標準相關內容上，對現行規范中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為使用行業標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083-2013）中“肌力”的相關表述，描述更權威，更統一，消除廣大消費者對于重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。

（編輯 田冬）